La cartella clinica è documento obbligatorio (ex art. 4 L. 24/2017, “Gelli-Bianco”) con cui la struttura sanitaria e gli esercenti le professioni mediche attestano le cure prestate, le modalità e le tempistiche mediante le quali vengono compiute tali attività.

La corretta compilazione e conservazione di tale documento è considerata un dovere professionale fondamentale: la legge prevede che la struttura sanitaria formi, aggiorni e custodisca la cartella clinica. La sua tenuta difettosa configura già un profilo di responsabilità. Quando, però, la cartella è incompleta o lacunosa, si può porre, nel caso in cui sia previsto un futuro giudizio per malpractice medica, un problema probatorio: può il medico o l’ospedale rifiutarsi di risarcire il danno lamentato perché non è stato possibile provare direttamente il nesso causale per carenze probatorie causate dalla struttura ospedaliera?

La giurisprudenza più recente ha fornito una risposta tendenzialmente negativa, chiarendo che la mancata registrazione di dati clinici essenziali non deve penalizzare il paziente. Come sottolinea la Corte di Cassazione (Cass. Civ., Sez. III, Ordinanza n. 15608 del 21 maggio 2026), “la difettosa tenuta della cartella clinica da parte del sanitario non può pregiudicare sul piano probatorio la posizione del paziente; questi può ricorrere a presunzioni ogni qual volta la prova diretta risulti impossibile a causa del comportamento della controparte”.

In altre parole, secondo il principio di vicinanza della prova, il rischio di lacune documentali grava su chi doveva custodire i dati e compiere l’attività giuridicamente doverosa, non sul paziente, ossia sul soggetto che ha subito un pregiudizio processuale a causa dell’inadempimento dell’obbligo gravante sulla struttura sanitaria e sugli operatori sanitari.

Tale problematica, al centro di diverse pronunce negli ultimi anni, è stata oggetto di discussione anche in un caso recente (Cass., Sez. III, ord. 15608/2026), relativo ad una lunga serie di trattamenti odontoiatrici. La paziente lamentava danni invalidanti subiti dopo cure dentistico-odontoiatriche protratte per oltre un decennio. In sede penale il medico era stato condannato per lesioni colpose, mentre, in sede civile, la paziente agiva per chiedere il risarcimento dei danni patrimoniali e non patrimoniali subiti.

Tuttavia, il Tribunale, in primo grado, basandosi su una consulenza tecnica, aveva ricondotto il danno solo agli anni successivi al 1997, motivando che “mancava ogni documentazione clinica idonea a dimostrare la scorrettezza delle cure” per gli anni precedenti. Il Giudice riconobbe così, in primo grado, solo il danno morale, escludendo quasi del tutto la responsabilità per i trattamenti iniziali.

Anche la Corte d’appello confermò tale impostazione, ritenendo valido il criterio dell’ultimo periodo documentato, e, addirittura, valorizzò, a scapito della paziente, l’assenza di documentazione clinica per gli anni precedenti. In pratica, l’assenza dei fascicoli (ossia delle cartelle cliniche), relativi ai primi anni, fu interpretata come ragione per negare la sussistenza del nesso di causalità tra le condotte del medico e i danni lamentati fino al 1998.

Avverso tale sentenza, la danneggiata ha depositato ricorso in Cassazione e la Suprema Corte ha annullato tale pronuncia, richiamando alcuni principi ora consolidati. In base all’art. 2697 c.c., in generale, chi afferma un fatto ne deve fornire la prova, ma tale onere può essere alleggerito nei casi in cui la prova sia più vicina a una parte rispetto all’altra (principio della vicinanza della prova).

Le Sezioni Unite della Suprema Corte (Cass. n. 13533/2001) hanno interpretato flessibilmente il riparto probatorio: chi è in grado di reperire più facilmente l’elemento di prova è gravato del rischio in caso di assenza. Nel contesto sanitario, ciò significa che spetta alla struttura sanitaria (o al medico) custodire correttamente la cartella. Quando essa è incompleta per loro colpa, il paziente non può esserne danneggiato. Per questo la Corte di Cassazione ha precisato che “quando la cartella clinica è lacunosa per fatto imputabile alla struttura, il paziente può ricorrere alla prova per presunzioni ex art. 2729 c.c.”. In altri termini, il paziente può costruire la prova anche attraverso presunzioni gravi, precise e concordanti, soprattutto se la documentazione mancante è “essenziale” ai fini della ricostruzione causale.

Giurisprudenza di legittimità e dottrina evidenziano, tuttavia, che la cartella clinica non ha valore di prova legale privilegiata sulle valutazioni cliniche. Già in una precedente pronuncia (Cass. Civ., sent. 1166/2026), la Corte di Cassazione aveva stabilito che non tutto ciò che vi è annotato diventa automaticamente prova, se non per i fatti materialmente attestati dal sanitario. In sintesi: da un lato, “le valutazioni cliniche annotate in cartella non costituiscono prova legale”; dall’altro, le omissioni documentali “non possono essere utilizzate per respingere le pretese del paziente”.

La logica è chiara: lasciare che la struttura sanitaria o, per essa, l’operatore sanitario che ha redatto la cartella clinica, si avvantaggi delle proprie negligenze, significherebbe negare al paziente il diritto stesso alla difesa o, comunque, rendere tale diritto eccessivamente complesso rispetto a quelli che sono gli interessi in gioco, ossia l’interesse all’esercizio del diritto di difesa e l’interesse alla trasparenza negli iter procedurali delle strutture sanitarie.

Le pronunce più recenti confermano e precisano i tratti fondamentali di questo orientamento. Nell’ordinanza n. 15608/2026, la Terza Sezione ha ribadito che la carente tenuta della cartella clinica non può mai trasformarsi in un vantaggio probatorio per il sanitario o l’ospedale. La Cassazione ha, quindi, censurato l’errata motivazione del giudice di merito che aveva considerato la mancanza di documenti come elemento a sfavore della paziente.

Anzi, la Corte ha esplicitato che, in caso di lacune documentali, il giudice deve consentire al danneggiato di sostenere la domanda con prove indirette, poiché “la difettosa tenuta della cartella clinica… non può pregiudicare sul piano probatorio la posizione del paziente”.

Nel solco di quanto già chiarito, la Suprema Corte (Cass. Civ., sent. n. 24912/2026 del 1° settembre 2026) ha ribadito il principio già esplicitato e ha approfondito il rapporto fra incompletezza documentale e nesso di causalità.

La sola lacunosità non determina di per sé alcuna inversione dell’onere probatorio: “la lacunosità della documentazione sanitaria non determina… un’automatica inversione dell’onere probatorio né consente, di per sé, di ritenere dimostrata la causalità materiale”. Ciò, dunque, non significa che ogni omissione si risolva a favore del paziente, ma solo che il giudice deve valutare concretamente l’incidenza della mancanza o della carenza in questione.

Secondo la Corte di Cassazione, infatti, l’incompletezza può avere “valore decisivo” per provare il danno solo se è proprio quella carenza a rendere impossibile ricostruire il nesso causale e se, contemporaneamente, emerge una condotta medica astrattamente idonea a provocare il danno. Inoltre, il Giudice non può limitarsi a recepire passivamente una perizia: deve confrontare le conclusioni del CTU con gli elementi documentali acquisiti e motivare come gli eventuali fatti mancanti incidano effettivamente sulla ricostruzione del caso concreto.

Se, da un lato, al paziente è riconosciuto il diritto a supplire alla carenza probatoria dovuta ad un inadempimento della struttura o dell’operatore sanitario con le presunzioni, dall’altro egli non è dispensato dall’onere di provare qualsiasi base fattuale, dovendo comunque dimostrare la condotta commissiva od omissiva, il danno subito e il nesso causale fra gli stessi o, comunque, che l’impossibilità di dimostrare uno di tali elementi è dovuta ad omissione dei sanitari.

Come chiarisce ancora la Corte di Cassazione, “ciò non significa, però, che ogni omissione nella cartella comporti automaticamente il riconoscimento della responsabilità”. Anzi, per accogliere la domanda il giudice dovrà accertare che il dato mancante sia davvero essenziale e che la condotta negligente sia idonea, di per sé, a causare il danno lamentato.

Per concludere, quindi, l’orientamento generale offre vantaggi probatori al paziente che agisca facendo valere un’asserita condotta di malpractice medica:

• La responsabilità per la cartella difettosa viene posta a carico della struttura sanitaria o del medico (art. 4 L. 24/2017), che devono, dunque, assumersi le conseguenze della propria negligenza. In base al principio di vicinanza, il paziente può “invocare presunzioni” (art. 2729 c.c.) per supplire i documenti mancanti.
• Il giudice è chiamato a garantire l’effettività della tutela risarcitoria, senza far gravare su chi si afferma essere danneggiato il peso delle omissioni altrui. La giurisprudenza mira a impedire che un vuoto probatorio creato dalla struttura diventi un ostacolo invalicabile per l’accertamento dell’effettivo danno subito dal paziente.
• Tale paziente, quando si verificano le ipotesi sopra richiamate, ossia che la cartella clinica è tenuta in modo difettoso dalla struttura sanitaria, può ricorrere alle presunzioni gravi, precise e concordanti per dimostrare la sussistenza del nesso causale fra condotte degli operatori sanitari ed evento dannoso.

D’altro canto, la giurisprudenza di legittimità ha anche specificato quali sono i limiti per l’accoglimento delle pretese risarcitorie basate sulle cartelle lacunose:

• L’incompletezza di per sé non è una prova di colpa. Il paziente deve dimostrare (almeno) di aver ricevuto le cure e di aver subito il danno; il vuoto deve riguardare un aspetto decisivo. Ad esempio, se i dati mancanti riguardano punti marginali o preliminari, non è detto che la responsabilità sia comunque deducibile.
• L’uso delle presunzioni non è automatico. Come chiarito dalla Corte di Cassazione, “ogni omissione nella cartella non comporta automaticamente il riconoscimento della responsabilità”. La valutazione deve essere compiuta caso per caso dal giudice, il quale deve verificare che la carenza documentale abbia effettivamente reso impossibile ricostruire il nesso eziologico e deve valutare la coerenza delle restanti prove (cliniche, strumentali, orali, ecc.).
• Se il paziente non riesce a integrare adeguatamente le prove mancanti (ad es. con testimonianze, esami, presunzioni gravi/precise), il giudice può comunque non riconoscere la responsabilità. La cartella lacunosa, dunque, non produce effetti pregiudizievoli nei confronti della struttura e degli operatori che vi lavorano, se tali lacune riguardano elementi non essenziali.

L’orientamento giurisprudenziale recente traccia, dunque, una linea di equilibrio: da un lato, tutela concretamente il paziente, impedendo che una sua impossibilità oggettiva a produrre certi documenti diventi per lui pregiudizievole, impedendogli di assolvere l’onere della prova sancito dall’art. 2697 c.c.; dall’altro, non rovescia la regola fondamentale in tema di onere della prova, sottolineando come permane in capo a colui che si afferma danneggiato dimostrare che la non corretta tenuta della cartella clinica gli ha impedito di dimostrare tutti gli elementi a fondamento della sua domanda.

In conclusione, chi chiede il risarcimento può contare sul fatto che le omissioni nella cartella sanitaria non potranno garantire un vantaggio tout court al sanitario o alla struttura ospedaliera. Tuttavia, resta fermo che il paziente deve comunque fornire prove alternative del danno e del nesso di causalità.

Il paziente assolve il proprio onere dimostrando la prestazione, il danno e la lacuna documentale; tocca alla struttura, successivamente, fornire la prova liberatoria. In definitiva, la giurisprudenza chiede rigore nell’accertamento degli elementi di fatto, ma sposta l’onere delle mancanze sulla parte più strutturalmente responsabile. Questa impostazione evita la problematica di far scontare al paziente la negligenza dell’operatore / struttura sanitaria, incentivando, allo stesso tempo, la cura del sistema documentale e la trasparenza nel rispetto degli obblighi informativi.

La Suprema Corte applica il principio di vicinanza della prova e l’uso delle presunzioni gravi nel contesto delle cartelle cliniche lacunose, orientando al contempo i criteri di motivazione giudiziale.

Tale questione assume una particolare rilevanza anche sul piano del diritto assicurativo. La responsabilità sanitaria, infatti, non si esaurisce nel rapporto tra paziente, medico e struttura: dietro la vicenda risarcitoria vi è frequentemente una compagnia chiamata a gestire il rischio assunto mediante la polizza di responsabilità civile della struttura sanitaria. L’art. 10 della legge n. 24/2017 impone alle strutture sanitarie pubbliche e private di dotarsi di una copertura assicurativa o di altre analoghe misure per la responsabilità civile verso terzi.

È proprio in questo contesto che la più recente giurisprudenza sulla cartella clinica impone una riflessione anche alle compagnie e, in particolare, a chi è chiamato alla prima valutazione del sinistro.

Di fronte a una cartella incompleta, infatti, una prima lettura potrebbe condurre a ritenere che la lacuna documentale costituisca un elemento favorevole alla struttura assicurata: se non è possibile ricostruire con precisione ciò che è stato compiuto dai sanitari, potrebbe sembrare più difficile per il paziente dimostrare l’errore sanitario e il nesso causale. La Corte di Cassazione, tuttavia, ha chiarito che la lacunosità della documentazione sanitaria, quando sia imputabile a chi aveva il dovere di redigerla e conservarla, non può tradursi in un vantaggio probatorio per il sanitario o per la struttura.

Il paziente può ricorrere alla prova presuntiva proprio perché la mancanza della documentazione è riconducibile alla sfera di controllo della controparte.

La cartella clinica lacunosa costituisce un elemento che richiede una valutazione particolarmente accurata: occorre chiedersi quale sia il dato mancante, perché manchi, chi avesse l’obbligo di documentarlo e, soprattutto, quale incidenza possa avere tale omissione sulla ricostruzione della condotta sanitaria e del nesso causale.

Le statistiche IVASS mostrano quanto il comparto della responsabilità sanitaria sia strutturalmente caratterizzato da elevata complessità e da tempi di definizione molto lunghi. Secondo l’ultimo Bollettino statistico disponibile, riferito al 2024, oltre il 30% dei sinistri gestiti nel periodo 2013-2024 è confluito in contenzioso, mentre per le strutture sanitarie pubbliche la quota arriva al 44,2%. Il costo medio dei sinistri denunciati nel 2024 è stato pari a 38.341 euro, con un valore medio di circa 83.000 euro per le strutture pubbliche.

Tali dati evidenziano i rischi che una scelta compiuta sulla base di premesse erronee può comportare. Un diniego fondato essenzialmente sull’assenza di una prova documentale che la struttura stessa avrebbe dovuto fornire, può, infatti, non eliminare il rischio, ma semplicemente spostarlo in avanti, lasciando che il problema riemerga in sede giudiziale.

Alla luce della chiara e recente evoluzione giurisprudenziale, occorre verificare se l’assenza della documentazione costituisca essa stessa un fattore di rischio.

Da questo punto di vista, la fase stragiudiziale assume un valore strategico. Una valutazione medico-legale e giuridica tempestiva, fondata sulla lettura integrata della cartella clinica, dei referti, dei protocolli applicabili, delle risultanze diagnostiche e delle circostanze dell’evento, consente di distinguere i sinistri realmente privi di elementi sufficienti per un esito risarcitorio da quelli nei quali la carenza documentale potrebbe, al contrario, rafforzare la posizione del paziente.

La stessa IVASS, in un intervento del settembre 2026 dedicato al rapporto fra responsabilità, assicurazione e gestione del contenzioso, ha sottolineato il ruolo del risk management clinico quale componente essenziale del governo del rischio sanitario, in quanto capace di incidere sulla frequenza e sulla gravità degli eventi avversi, sulla sinistrosità e, conseguentemente, sulla sostenibilità economica delle coperture assicurative.

La cartella clinica lacunosa non è necessariamente un motivo per negare il risarcimento; può essere, al contrario, un segnale che impone di approfondire maggiormente la posizione della struttura sanitaria assicurata. Le lacune della cartella clinica cessano, quindi, di essere soltanto un problema documentale e diventano, a tutti gli effetti, una variabile centrale della gestione assicurativa del rischio.